Тиреотоксикоз

Что такое тиреотоксикоз?

Тиреотоксикоз - это болезненное состояние, возникающее при избыточном поступлении в кровь гормонов щитовидной железы. Может возникать при различных ее заболеваниях.

Тиреотоксикоз: причины  и у кого он возникает?

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб, Базедова болезнь) является наиболее распространенной причиной, составляющей около 75% случаев. Она чаще возникает у женщин в возрасте от 30 до 50 лет, но может встречаться в любом возрасте и у людей любого пола. Люди с историей аутоиммунных расстройств, с семейной историей болезней щитовидной железы и курильщики подвергаются повышенному риску возникновения болезни Грейвса. В ряде исследований отмечалось, что появлению болезни Грейвса у обследованных предшествовали стрессы в семье и на работе. Вероятно, стресс является одним из пусковых факторов болезни. Кроме того обнаружено увеличение числа новых заболеваний или рецидивов болезни Грейвса в послеродовом периоде, что говорит о том, что роды являются дополнительным фактором риска. Наконец, люди, которые восстанавливаются после искусственного подавления иммунитета, например, во время высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ также подвержены высокому риску развития болезни Грейвса.
Тиреотоксикоз из-за токсического узлового зоба чаще встречается у людей старше 60 лет. Те, кто живет в регионах с дефицитом йода, особенно подвержены риску.

Как развивается тиреотоксикоз?

Болезнь Грейвса - это аутоиммунное заболевание, вызванное антителами, которые стимулируют рецепторы щитовидной железы (рецепторы к тиреотропному гормону, ТТГ). Это приводит к избыточной секреции тиреоидных гормонов и гиперплазии фолликулярных клеток железы. Возникает диффузный зоб. Как генетические, так и экологические факторы (например, курение, стресс и пищевой йод) играют важную роль в развитии болезни Грейвса.
При узловом зобе гипертиреоз является следствием избыточной продукции гормонов в этих узлах. Гистологически эти узлы представляют собой доброкачественные фолликулярные аденомы.
Тиреоидит (подострый, скрытый или послеродовой) вызывает высвобождение предварительно синтезированных гормонов щитовидной железы в кровоток в результате воспалительного разрушения фолликулов, что приводит к преходящему тиреотоксикозу.
Гестационный гипертиреоз возникает в первом триместре беременности из-за повышенной секреции гормона щитовидной железы в ответ на плацентарный хорионический гонадотропин человека, который структурно подобен ТТГ. Некоторые препараты, включая амиодарон, йод, литий, интерферон α, высокоактивные средства антиретровирусной терапии, ингибиторы тирозинкиназы и левотироксин, могут вызывать тиреотоксикоз.

Каковы клинические особенности тиреотоксикоза?

Потеря веса, непереносимость тепла, сердцебиение, тремор, беспокойство и усталость являются распространенными симптомами тиреотоксикоза. У пожилых пациентов, как правило, симптоматика более скудная. При наблюдении 3000 пациентов с тиреотоксикозом обнаружено, что более половины из них не имели трех классических симптомов тиреотоксикоза. Ассоциирована с тиреотоксикозом фибрилляция предсердий, особенно у пожилых людей. Недавнее эпидемиологическое исследование более 500 000 взрослых показало, что фибрилляция предсердий в течение восьми лет возникает у 13% пациентов в возрасте старше 65 лет (подробнее о фибрилляции предсердий читайте в статьях Частые вопросы пациентов с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий) и ответы на них. Часть 1 и Частые вопросы пациентов с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий) и ответы на них. Часть 2).

.
Тиреотоксикоз иногда ассоциируется с острым мышечным параличом и тяжелой гипокалиемией ( тиреотоксический периодический паралич). Чаще всего он диагностируется у мужчин азиатского происхождения с тиреотоксикозом на фоне интенсивных физических нагрузок, потребления значительных количеств углеводов, алкоголя или инфекционного заболевания.
У пациентов с тиреотоксикозом возможно возникновение тиреотоксическгого криза. Это опасное для жизни состояние, с выраженным учащением сердечного ритма, лихорадкой, возбуждением, измененным психическим состоянием, признаками сердечной недостаточности и нарушенной функции печени. Основными факторами возникновения этого состояния являются неадекватное лечение, хирургическая операция, инфекционные заболевания, роды, травмы.

Как определяют причину тиреотоксикоза?

Диагноз первичного гипертиреоза обычно основывается на повышенном уровне тироксина в сыворотке крови в присутствии резко сниженных уровней тиреотропного гормона (<0,05 мМЕ /л). Если уровень свободного тироксина (Т4) нормален в присутствии сниженного ТТГ, то должны быть проверены уровни свободного трийодтиронина (Т3), чтобы исключить трийодтирониновый тиреотоксикоз. Это следует рассматривать, как умеренную форму гипертиреоза и обычно встречается в сочетании с токсическим узловым зобом но также может быть признаком болезни Грейвса. Низкие уровни ТТГ при нормальном свободном тироксине и свободном трийодтиронине называют субклиническим гипертиреозом.
При проведении физического обследования часто обнаруживаются причины тиреотксикоза. Например, офтальмопатия, дермопатия и акропатия являются признаками болезни Грейвса. В отсутствие этих признаков диагноз болезни Грейвса может быть подтвержден путем проверки сывороточных уровней антител к рецептору ТТГ. Недавний метаанализ показал, что такие антитела, измеренные с помощью методов иммуноанализа, очень чувствительны и специфичны для диагностики болезни Грейвса. Напротив, антитела к пероксидазе щитовидной железы присутствуют только примерно в 75% случаев Болезни Грейвса. Если антитела отсутствуют, радионуклидное сканирование щитовидной железы (с радиоактивным технецием или иодидом) может быть полезным для дифференциации различных причин тиреотоксикоза. При тиреоидите обычно увеличивается содержание в крови воспалительных маркеров, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок.

Когда следует обратиться к врачу?

Все пациенты со впервые возникшем тиреотоксикозом требуют оценки, для установления причины и выработке плана лечения.

Тиреотоксикоз: лечение.

Болезнь Грейвса

Варианты лечения болезни Грейвса включают препараты тионамида, радиоактивный йод или операцию на щитовидной железе (тиреоидэктомия). Бетаблокаторы полезны для контроля симптомов у всех пациентов с тиреотоксикозом, но противопоказаны пациентам с астмой. Применение антикоагулянтов необходимо пациентам с тиреотоксикозом при развитии фибрилляции предсердий. Рандомизированное контролируемое исследование антитиреоидных препаратов, тиреоидэктомии или радиоактивного йода при болезни Грейвса не показало существенной разницы в степени удовлетворенности пациентов этими вариантами лечения. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки и предпочтение пациента часто является решающим фактором.

Препараты тионамида.

Препараты тионамида, пропилтиоурацила, карбимазола и его активного метаболита метимазола используются для лечения тиреотоксикоза более 60 лет. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал длительную ремиссию болезни Грейвса примерно у 50% пациентов, получавших тионамидные препараты в течение длительного периода. Карбимазол или метимазол предпочтительнее в большинстве случаев, так как существует небольшой риск серьезного повреждения печени (около 1 случая на 10 000). Кроме того, карбимазол или метимазол можно принимать один раз в день, а не каждые восемь или 12 часов, как в случае с пропилтиоурацилом.
Тионамиды уменьшают уровни циркулирующих гормонов щитовидной железы, действуя как предпочтительный субстрат для йодирования с помощью пероксидазы щитовидной железы, ключевого фермента в синтезе тиреоидных гормонов. Большинство пациентов с болезнью Грейвса достигают эутиреоза (нормального содержания тиреоидных гормонов) через 4-8 недель лечения метимазолом (15-30 мг в день) или карбимазолом (20-40 мг в день). Пациенты с тяжелым гипертиреозом (свободный тироксин> 70 пмоль /л), большим зобом или недавним воздействие иодида (включая контрастные препараты, используемые для компьютерной томографии), возможно, нуждаются в более длительном лечении или использовании больших доз тионамида.
После достижения эутиреоза можно использовать два разных режима. В первом режиме дозу тионамида поддерживают постоянной (например, карбимазол 40 мг в день), таким образом блокируя продукцию гормона щитовидной железы, и затем добавляют левотироксин в подходящей дозе для поддержания эутиреоза (например, 100 мкг ежедневно для женщин, 125 мкг ежедневно для мужчин). При втором режиме дозу тионамида постепенно понижают через регулярные интервалы времени (титруют), чтобы эндогенный синтез гормона щитовидной железы продолжался регулируемым образом. В обоих режимах частота ремиссии составляет примерно 50%. Важнейшим недостатком лечения при использовании любого режима является неопределенность в отношении возникновения рецидивов после его прекращения и побочного действия лекарств.
Сыпь, которая часто бывает преходящей, наблюдается у примерно 5% пациентов, принимающих антитиреоидные препараты. Более редкая, но иногда летальная проблема индуцированного тионамидом агранулоцитозалоцитоза встречается примерно у одного из 300 человек. Обычно возникает боль в горле, язвы во рту, повышается температура тела. Все пациенты, которые приступают к терапии антитиреоидным препаратом, должны получить четкую устную и письменную информацию об этом неблагоприятном эффекте с рекомендацией прекратить употребление лекарств и провести анализ крови при возникновении симптомов. Агранулоцитоз чаще всего встречается в течение первых трех месяцев лечения и редко через шесть месяцев.
Исследования показали, что длительное лечение, превышающее 18 месяцев, не имеет преимуществ, и, как правило, на этой стадии прием препаратов должен быть прекращен. Исследование функции щитовидной железы проводится через 4-6 недель для выявления ранних рецидивов. Идеальными пациентами для лечения антитиреоидными препаратами болезни Грейвса являются пациенты с высокой вероятностью ремиссии. Это женщины старше 40 лет, пациенты с малым размер щитовидной железы, без экстратироидальных проявлений, умеренным тиреотоксикозом, низким титром антител к рецептору ТТГ. После рецидива малая доза тионамида является приемлемым вариантом, когда лечение радиоактивным йодом или операция невозможны.

Радиоактивный йод

Радиоактивный йод (йод-131) излучает β и γ-лучи и быстро концентрируется в щитовидной железе после перорального приема. β -излучение имеет радиус действия 2 мм и индуцирует повреждение ДНК, приводящее к гибели клеток щитовидной железы. По прошествии от шести недель до шести месяцев после лечения радиоактивным йодом большинство пациентов с болезнью Грейвса переходят в эутиреоидное, а затем гипотиреоидное состояние. Пациенты с большими зобами могут нуждаться в высоких или повторных дозах для достижения эутиреоза. Хотя радиоактивный йод обычно используется при болезни Грейвса после рецидива или при побочных эффектах от антитиреоидных препаратов, его следует также рассматривать как предпочтительное лечение для пациентов с тяжелой болезнью Грейвса (особенно у молодых пациентов в возрасте до 40 лет, мужчин и с большим зобом), которые вряд ли достигнут долгосрочной ремиссии с помощью антитиреоидных средств. Радиоактивный йод также является оптимальным лечением для тех пациентов, которые хотят предсказуемого эффекта и для которых высокая вероятность последующего лечения левотироксином на протяжении всей жизни приемлема. Недавний анализ показал, что раннее использование радиоактивного йода является самой дешевой долгосрочной стратегией лечения болезни Грейвса.
В течение месяца после лечения радиоактивным йодом существует небольшой риск усугубления тиреотоксикоза из-за выделения предварительно синтезированного гормона. Чтобы уменьшить этот риск, рекомендуется, чтобы пациенты с большими зобами, тяжелым тиреотоксикозом, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью или аритмией были предварительно пролечены тионамидом до тех пор, пока они не станут эутиреоидными. Метаанализ показал, что для получения оптимальных результатов, метимазол или карбимазол следует прекратить по меньшей мере за неделю до терапии радиоактивным йодом. Однако широко распространено мнение, что пропилтиоурацил следует прекратить по меньшей мере за две недели до этого. Антитиреоидные препараты можно возобновить через две недели после дозы радиоактивного йода, если постоянный контроль тиреотоксикоза является критическим. Пациентам следует проводить регулярные тесты функции щитовидной железы для раннего выявления индуцированного радиоактивным йодом гипотиреоза.
Радиоактивный йод абсолютно противопоказан при беременности и в период лактации. Пациентам рекомендуется избегать новой беременности в течение шести месяцев после лечения. Пациентам, получающим стандартную дозу радиоактивного йода , также рекомендуется принять некоторые меры предосторожности, чтобы свести к минимуму вредные эффекты ионизирующего излучения для других. Например, следует избегать близкого и длительного контакта с детьми и беременными женщинами в течение примерно трех недель (после дозы 400 МБк). В нескольких исследованиях был рассмотрен риск развития рака после терапевтического использования радиоактивного йода. Данные убедительно подтверждают, что частота раковых заболеваний не отличаются или даже меньше у пациентов, получавших радиоактивный йод, по сравнению с основной популяцией.
Радиоактивный йод относительно противопоказан пациентам с активной воспалительной гнойной офтальмопатией, поскольку высвобождение тиреоидного антигена и последующий гипотиреоз могут быть связаны с ухудшением состояния глаз. Риск офтальмопатии намного выше у курильщиков, но может быть снижен коротким курсом преднизолона.

Операция на щитовидной железе.

Полная или почти полная тиреоидэктомия является высокоэффективным средством лечения болезни Грейвса. Больные болезнью Грейвса, с рецидивами после адекватного лечения, с активной офтальмопатией или с косметически нежелательным зобом хорошо подходят для хирургического вмешательства. Долгосрочные осложнения тиреоидэктомии включают гипокальциемию (снижение содержания кальция в крови) в результате гипопаратиреоза, который чаще всего является временным, и параличом голосовых связок из-за повреждения возвратного гортанного нерва. Пациентам необходимо достичь эутиреоза до операции.

Токсический многоузловой зоб и одиночный токсический узел.

Антитиреоидные препараты не приводят к долговременной ремиссии тиреотоксикоза при токсическом многоузловом зобе или одиночных токсичных узлах. Поэтому радиоактивный йод - это выбор для большинства таких пациентов. Когда лечение радиоактивным йодом невозможно, альтернативой является долгосрочная небольшая дозу карбимазола (или метимазола) или операция на щитовидной железе.
Тиреоидит
Тиреотоксикоз, связанный с тиреоидитом, является временным, часто прогрессирует через гипотиреоидную фазу, а затем спонтанно разрешается. Антитиреоидные препараты неэффективны и их следует избегать. Лечение часто ограничивается контролем симптомов при помощи β-блокаторов. При подостром тиреоидите могут потребоваться нестероидные противовоспалительные препараты, а иногда и системные глюкокортикоиды для борьбы с болью.

Лекарственный тиреотоксикоз

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, может быть результатом аутоиммунной реакции (тип 1) или деструктивного тиреоидита (тип 2) с высвобождением предварительно синтезированных гормонов щитовидной железы. Для наилучшего лечения этих пациентов рекомендуется поддерживать тесную связь с кардиологом. Поражение 2 типа встречается чаще. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что наиболее эффективным методом лечения было использование преднизолона Тиреотоксикоз, индуцируемый амиодароном типа 1, лечился антитиреоидными препаратами.
Лечение тиреотоксикоза, связанного с другими лекарственными средствами зависит от того, является ли основной механизм аутоиммунным или деструктивным тиреоидитом. Рекомендуется консультация специалиста, назначающего данный препарат с эндокринологом.

Особые ситуации
Беременность и лактация

Болезнь Грейвса является самой распространенной причиной гипертиреоза, проявляющегося во время беременности. Однако его следует отличать от гестационного гипертиреоза, опосредованного β-хорионическим гонадотропином человека. Последний характеризуется отсутствием офтальмопатии или большого зоба, отсутствием антител к ТТГ-рецептору и спонтанным разрешением гипертиреоза на 20-й неделе беременности.
Антитиреоидные препараты являются основой лечения гипертиреоидной болезни Грейвса во время беременности, а титрация дозы является обязательной, поскольку другие схемы связаны с риском гипотиреоза и зоба плода. Имеются данные о небольшом риске эмбриопатии при применении любого из антитиреоидных препаратов. Текущие рекомендации требуют выбора пропилтиоурацила в течение первого триместра беременности. Если женщины детородного возраста с болезнью Грейвса выражают желание будущей беременности, следует оценить преимущества раннего лечения радиоактивным йодом или хиругической операции.
Кормление грудью безопасно при приеме всех трех антитиреоидных препаратов (суточная доза до 20 мг метимазола или карбимазола или 300 мг пропилтиоурацила); Однако из-за небольшого риска поражения печени, связанного с пропилтиоурацилом, действующие рекомендации рекомендуют метимазол или карбимазол в качестве предпочтительных антитиреоидных препаратов для кормящих женщин.

Субклинический гипертиреоз

Субклинический гипертиреоз диагностируется при низком содержании ТТГ в крови при нормальных уровнях тироксина и трийодтиронина. Он возникает у 2-3% пациентов в возрасте старше 80 лет. Низкий уровень уровень ТТГ может быть вызван лекарственными препаратами, включая опиаты, леводопу, глюкокортикоиды, метформин и левотироксин. Кроме того, устойчиво низкие уровни ТТГ в крови могут указывать на серьезное системное заболевание, такое как хроническая инфекция или скрытый рак. Исследования показывают, что низкий уровень ТТГ связан с повышенным риском фибрилляции предсердий.
У людей с нелеченным субклиническим гипертиреозом тесты функции щитовидной железы должны проводиться ежегодно, чтобы выявить прогрессирование до развития явного тиреотоксикоза.

 По материалам BMJ