Я здоров. Принимать ли мне статины для профилактики?

обновление от декабря 2018 г.

Этот вопрос все чаще встает перед теми, кто понимает, что инфарктом миокарда и инсультом заболевают так часто, что вероятность попасть в число таких больных очень велика, и осведомлен о  лечебных свойствах статинов. 

Атеросклероз и статины

Атеросклеротическое поражение артерий ведет к целому ряду болезненных состояний, наиболее опасными из которых являются инфаркт миокарда и инсульт, являющиеся основной причиной смерти в развитых стран (в России смертность от этих заболеваний значительно превышает сметрность от всех видов рака).  Атеросклероз – длительный медленно прогрессирующий процесс, который начинается уже у лиц молодого возраста, длительное время протекает бессимптомно и  в старшем возрасте выливается в развернутую клиническую картину, хотя случаи инфарктов и инсультов у молодых не являются редкостью.

Современная медицинская наука активно работает  над созданием средств, предотвращающих атеросклеротическое поражение коронарных артерий.  Главным оружием в войне с атеросклерозом стали статины. Это лекарственные средства, вмешивающиеся в обмен липидов в организме таким образом, что снижается содержание  общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП, основная атерогенная фракция холестерина или, в быту, "плохой холестерин)",  повышается  содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП, "хорошего холестерина"), несколько снижается содержание триглицеридов.

Статины в профилактике

В настоящее время активно изучается возможность и эффективность  применения статинов для первичной и вторичной профилактики  болезней сердечно-сосудистой системы и, в конечном итоге, инфарктов миокарда и инсультов.

• Первичная профилактика – это мероприятия направленные на предотвращение развития болезни у человека, этим заболеванием еще не заболевшего. 
• Вторичная профилактика – мероприятия направленные на предотвращение прогрессирования уже имеющегося заболевания и его осложнений.

Для определения эффективности того или иного средства профилактики проводятся масштабные исследования, включающие десятки и сотни тысяч пациентов,  с последующей статистической оценкой полученных результатов.  Такие исследования в кардиологии заключаются, в первую очередь, в сравнении частоты возникновения инфарктов миокарда, инсультов и смерти  при проведении профилактики по различным схемам.

Достоверно установлено, что статины  эффективны во вторичной профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы и существенно снижают частоту инфарктов, инсультов, смерти. Что касается первичной профилактики, то накопление данных продолжается и подходы к назначению статинов лицам без болезней сердечно сосудистой системы претерпевают изменения.

Американские рекомендации по профилактике статинами 2016 г.

15.11.2016 г. в журнале JAMA опубликованы  рекомендации агентства U.S. Preventive Services Task Force по применению статинов для первичной профилактики. Они основаны на большом объеме исследовательских данных. 

Специалисты агентства выделяю три возрастные группы, для которых сформулированы отдельные рекомендации. Это люди в возрасте от 21 до 39 лет, от  40 до 75 лет и 76 лет и старше. 

В рекомендации не включены те, кто имеет уровень липопротеидов низкой плотности более 5 ммоль/л, поскольку им, ввиду высокого уровня плохого холестерина, лекарственная профилактика проводится всегда.

Рекомендации по представленным возрастным группам выглядят следующим образом.

21 – 39 лет

Применение статинов для первичной профилактики в этой возрастной категории не должно быть рекомендовано в связи с отсутствием убедительной информации о влиянии статинов на частоту сердечно-сосудистых осложнений у данной группы лиц. 

40 – 75 лет

Целесообразно применение статинов в низких или средних дозах  если:

1. Присутствует один или более факторов риска (дислипидемия*, диабет, повышенное артериальное давление или курение)

2.Расчетный риск** сердечно-сосудистых осложнений 10% и выше

Применение статинов может быть рассмотрено лечащим  врачом индивидуально если:

1.Имеется один или более факторов риска (дислипидемия*, диабет, повышенное артериальное давление или курение)

2.Расчетный риск** сердечно-сосудистых событий от 7,5 до 9,9% 

* за дислипидемию принимается повышение ЛПНП выше 3,4 ммоль/л

** риск рассчитывается по шкале предложенной ACC/AHA (Американским кардиологическим колледжем и Американской ассоциацией сердца (для расчета можно использовать калькулятор на сайте cvriskcalculator.com или воспользоваться программой для смартфона, например  MedCalX).

76 лет и более

Назначение статинов для первичной профилактики нецелесообразно.  Отсутствует достаточная информация о соотношении пользы и рисков от применения статинов  у людей этого возраста.

Европейские рекомендации по лечению дислипидемии

27 августа 2016 г. Европейское кардиологическое общество опубликовала свое руководство по лечению нарушенного липидного обмена.  Подходы, изложенные в нем  соответствует таковым врачей американского континента. Основой для принятия решения о назначении статинов является сердечно-сосудистый риск и уровень наиболее атерогенных липидов. Риск рассчитывается по шкале SCORE (смотрите нашу статью "Как проверить собственный сердечно-сосудистый риск и добиться снижения вероятности болезней сосудов и сердца").  Располагая показателями сердечно-сосудистого риска и ЛПНП можно определить необходимость назначения лечения статинами по соответствующей таблице:

2018 год. Американские рекомендации.

Дальнейшее развитие подходы к первичной профилактике атеросклероза и его осложнений получили в рекомендациях AHA/ACC (Американской ассоциации сердца и Американского колледжа кардиологии), изданных 2018 г.

Согласно этим рекомендациям, пациентам в возрасте:

от 0 до 19 лет первичная профилактика статинами назначается только в случае семейной гиперхолестеринемии. Вообще, при повышении ЛПНП до 4,9 ммоль/л и выше статины назначаются без дополнительного изучения рисков и проведения немедикаментозных мероприятий;

от 20 до 39 лет возможно назначение статинов при уровне ЛПНП 4,1 ммоль/л и более и истории раннего заболевания симптомным атеросклерозом у ближайших родственников (у мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 65 лет).

от 40 до 75 лет при уровне ЛПНП от 1,8 до 4,9 ммоль/л

• при риске менее 5% (низкий риск) – стремиться к избавлению от модифицируемых факторов риска, статины не показаны,
• при риске от 5 до 7,4% (пограничный риск) - терапия статинами при наличии усилителей риска? 
• при риске от 7,5 до 19% (умеренный риск), особенно при наличии усилителей риска – средней интенсивности лечение статинами с целью снижения уровня ЛПНП на 30-49% от исходного.
• при риске 20% и более – начать лечение статинами для снижения уровня ЛПНП на 50% и более от исходного уровня
• при наличии сахарного диабета – средней или высокой интенсивности лечение статинами,

Факторы, усиливающие сердечно-сосудистый риск

от 75 лет – решение о назначении статинов принимается индивидуально.

Для расчета риска по американским шкалам рекомендуем использовать ASCVD Risk Estimator (только на английском языке).

Изменение образа жизни (изменение характера питания, физической нагрузки, отказ от курения) необходимы независимо от того, принято ли решение о назначении статинов или нет.

Следует отметить, что в новых рекомендациях усиливается акцент на индивидуализацию лечения. Статины назначаются только после детального обсуждения с пациентом всех факторов. которые можно причислить к рискам и их усилителям. Решение о начале приема статинов для первичной профилактики должно быть совместным решением врача и пациента.

В ряде случаев для уточнения риска могут быть выполнены дополнительные исследования. В первую очередь рекомендуется компьютерная томография для определения кальциевого индекса коронарных артерий (подробнее об этом читайте в нашей статье "Кальциевый индекс коронарных артерий. Зачем и как").

К сожалению, пока не всем жителям нашей страны доступно это исследование. Мы можем рекомендовать тек же выполнение ультразвукового исследования брахиоцефальных и илиофеморальных артерий, обнаружение атеросклеротических бляшек в которых укажет на существенно более высокий риск, чем это могло быть определено при помощи калькулятора.

Наш комментарий

Благодаря новому документу U.S. Preventive Services Task Force вопрос о назначении статинов с целью первичной профилактики лицам до 40 и старше 75 лет более или менее ясен.  Сложнее обстоят дела с профилактическими мероприятиями в группе 40 - 75-летних.

Дело в том, что предлагаемый калькулятор оценки риска создавался прежде всего для популяции северной Америки и может не совсем соответствовать реалиям России. Так, в предлагаемой для нас шкале SCORE расчетные риски у аналогичных людей получаются меньшими (однако эта шкала несколько отличается и по используемым для расчета показателям). 

Таким образом, назначение статинов для первичной профилактики пока не может быть сделано автоматически и главная роль по-прежнему принадлежит лечащему врачу.