Ab imo pectore


Статины и диабет 

Прием статинов приводит к значительному снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний при использовании как для первичной, так и для вторичной профилактики. Статины имеют небольшое число побочных эффектов обычно легко переносятся, а случаи мышечных болей и повышения печеночных биохимических показателей встречаются у незначительной части пациентов.

В меньшей степени понятна взаимосвязь между приемом статинов и вероятностью возникновения диабета. Однако мета-анализ 13 клинических исследований статинов, охвативший 91140 человек, указывает на то, что взаимосвязь диабета и приема статинов реальна. Исследование Sattar и коллег, опубликованное в феврале 2010 г. в журнале Lancet, указывает на то, что статины связаны с 9% повышением риска диабета. Этот риск в большей степени проявляется у пожилых больных, а индекс массы тела и уровень липидов крови не влияют на этот результат. Авторы исследования подсчитали, что среди 255 наблюдавшихся, получающих статины 4 года у одного возникнет диабет.

Общая информация о статинах в статье "Статины. Препараты для снижения холестерина"

 

Новые данные о появлении диабета при приеме статинов

К сожалению, не во всех исследованиях, включенных в мата-анализ, использовались строгие критерии диагностики сахарного диабета. Эта оплошность исправлена в последнем исследовании Henna Cederberg  и соавторов (University of Eastern Finland and Kuopio University Hospital), результаты которого опубликованы  в 2015 г. в журнале  Diabetologia.

В исследование были включены 8749 пациентов в возрасте от 45 до 73 лет, 2412 из них получали статины. Наблюдение продолжалось 6 лет. Диабет диагностировался проведением глюкозотолерантного теста и изучения количества гликированного гемоглобина.

Статины и диабет

Установлено, что применение статинов ведет к повышению вероятности развития сахарного диабета 2  типа на 46%, даже при коррекции других имеющихся факторов риска развития диабета. Это существенно превышает ранее предполагавшийся риск в 10 – 22% (по данным разных исследований и в разных группах больных).

Обследованные лица в основном принимали аторвастатин и симвастатин и риск диабета, как обнаружили исследователи, зависел от принимаемой дозы препаратов.

Выявлено, что статины способны уменьшать выделение инсулина и снижать чувствительность к нему. Эти изменения зависели от дозы аторвастатина и симвастатина. Необходимо отметить, что вероятность развития диабета у тех, кто принимал другие препараты из группы статинов (флувастин, правастатин и др.) была меньше, но исследователи не смогли сделать достоверного сравнения между препаратами из-за малого количества таких пациентов.

Тем не менее один из авторов исследования Markku Laasko отметил: “Даже если лечение статинами повышеет риск возникновения сахарного диабета, статины очень эффективны в снижение сердечно-сосудистого риска. Я не стал бы делать вывод из нашего исследования о том, что пациенты должны прекратить лечение статинами, особенно те из них, кто уже перенес инфаркт миокарда и т.п. Но я сказал бы, что люди, которые имеют высокий риск диабета, если они страдают ожирением, если они имеют  случаи диабета среди кровных родственников и т.д., должны стремиться снижать дозу статинов, потому что риск диабета выше при лечении высокими дозами статинов,  по сравнению с низкими”.

Обсуждая результаты исследования, доктор Alvin C Powers из Vanderbilt University School of Medicine (Нэшвил, США) выразил мнение сообщества эндокринологов и отметил, что недостатком исследования является то, что в нем не изучены положительные эффекты статинов в обследованной группе больных. Любое исследование должно быть сфокусировано на соотношении польза/риск. Польза от приема статинов может существенно перевешивать вероятность развития диабета.

Выявлено, что статины способны уменьшать выделение инсулина и снижать чувствительность к нему. Эти изменения зависели от дозы аторвастатина и симвастатина. Следует отметить, что вероятность развития диабета у тех, кто принимал другие препараты из группы статинов (фулвастин, правастатин и др.) была меньше, но исследователи не смогли сделать достоверного сравнения между препаратами из-за малого количества таких пациентов.

Согласно текщим представлениям, статины не являются причиной развития сахарного диабета 2 типа. Диабет развивается у тех, кто предрасположен к нему в силу уже имеющихся нарушений обмена веществ. На фоне приема статинов уже имевшееся движение в сторону диабета несколько ускоряется.

 

Так назначать / принмать ли статины?

Результаты исследования очевидно приведут к изменению взглядов на назначение статинов.  В настоящее время показания к назначению статинов с учетом новых данных широко дискутируются.  Можно выделить несколько групп пациентов, основываясь на предварительных результатах этой дискуссии.

Пациенты, которым безусловно должны назначаться статины:

  • перенесшие инфаркт, инсульт и другие сердечно-сосудистые события,
  • уже имеющие сахарный диабет, поскольку риск инфаркта и инсульта у таких лиц существенно увеличивается и статины снижают этот риск.

У кого назначение статинов требует дополнительной оценки:

  • женщины в периоде предменопаузы. Известно, что женские половые гормоны  снижают риск развития атеросклероза, возможно, что в этом случае риск диабета превысит пользу проведения первичной профилактики,
  • пациенты, имеющие генетические маркеры склонности к развитию сахарного диабета 2 типа.

Вопрос о назначении статинов для первичной профилактики остальным группам пациентов остается открытым и требует ответа путем проведения дополнительных исследований.  Несомненно, при назначении статинов должен строго оцениваться кардио-васкулярный риск и возможность снизить его без применения лекарственных средств (отказ от курения, снижение веса, здоровая диета, достаточная физическая нагрузка).

 

Вопрос выбора

Возможно, проблему диабета при приеме статинов решит более индивидуализированный выбор препаратов. В настоящее время наиболее назначаемыми статинами являются розувастатин и аторвастатин, те на которых, собственно, и продемонстирован обсуждаемый побочный эффект.  Однако  не все статины равнозначны по дествию на обмен глюкозы. Опубликованные в 2017 г. результаты исследования питавастатина (Ливало/Ливазо) REAL-CAD свидетельствуют о незначительном количестве новых случаев диабета у включенных в исследование пациентов (не более 4,5%). Кроме того, в исследовании отсуствовала плацебо-группа, в которой количество нового диабета могло быть сходным.  Имееются данные и о минимальном влиянии на обмен глюкозы правастатина (Правахол). 

 

 По материалам Medscape, Diabetologia

 

Наш комментарий

Взгляды на назначение лекарственным препаратов постоянно претерпевают изменение под влиянием новых данных. Это относится не только к современным препаратам, но и к таким «древним» лекарственным средствам как, например, аспирин. Возможно, изменятся подходы и к назначению статинов. В настоящее время точно известно, что эти препараты снижают смертельные риски, которые несут сердечно-сосудистые заболевания и отказываться от их использования было бы в высшей степени неразумно.

 

Комментарии  

# Александра 14.12.2018 19:47
Мне 60 лет, рост 161 см, вес 77 кг. Похудела на 18 кг с 2016 г. Гиперт.б-нь 2 ст. Степень 1-2, риск 4.Кризовое течение. Сложно подобрать терапию. Эмоциональная лабильность провоцирует скачки давления до 160-170 на 90-100 мм рт.ст. Но в принципе давление и пульс на этой терапии доходят до 90-85 на 60-55 при пульсе 47- 80. Возникант сильная слабость и усталость. Холтер отклонений в работе сердца не показал. Экстрасистолы и периодическая тахикардия. ЩЖ, гормоны в норме.Сейчас кардиолог меняет Физиотенз 0,2 мг утро-вечер, Эгилок 12,5 мг утро-вечер, Ордисс Н 8 мг на Конкор 2,5 мг утро, Аттенто 5/40 утро,
Аторвастатин 20 мг 1 р/д. На УЗИ сердца гипертрофия лев.жел.за счет увелич. межжелудочковой перегородким 13 мм при норме 11 мм. Выявлена толерантность к глюкозе по лабораторному тесту. Один раз домашним глюкометром после еды через 2 часа уровень глюкозы 11,2 ммоль.Гликолизированный гемоглобин 5.2%. ЛПНП 4,5, ОХ 6.89, ЛПВП 2.02, ТГ в норме. Перестроила питание.Увеличила физ.нагрузку, хожу по 7 км. Текущие измерения глюкозы глюкометром в пределах нормы. АСБ в сонных артериях. В левой 15-20% стеноза, в правой- 25-30%. Кардиолог настаивает на приеме Аторвастатина в дозе 20 мг. Боюсь манифестации сах.диабета, т.к. присутствует метаболический синдром.Что посоветуете? Спасибо за внимание к вопросу.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Вадим Яньшин 15.12.2018 13:09
С учетом совершенно отчетливой картины атеросклероза по данным исследования сонных артерий, советую назначения кардиолога выполнять.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Александра 15.12.2018 16:52
Цитирую Вадим Яньшин:
С учетом совершенно отчетливой картины атеросклероза по данным исследования сонных артерий, советую назначения кардиолога выполнять.

Вадим, а если при приеме статинов разовьется сахарный диабет при том, что существует метаболич.синдром и толерантность к глюкозе? Итак похудеть сложно, на но фоне статинов многие пациенты жалуются на увеличение веса? У меня к тому же периодически "скачут" АСТ и АЛТ... Есть информация, что статины стабилизируют АСБ , плохие липиды, уменьшают ОХ. А как Вы можете прокомментировать тот факт, что у людей нормальные показатели ОХ и липидограмма, а атеросклероз развился? Им тоже "показаны" будут статины? Есть ли возможность остановить прогрессирование атеросклероза физ,нагрузками+ питание? Ведь при наличии нестерпимыз "побочек" пррием статинов врачи вынуждены отменять. И как воздействовать в этом случае на атеросклероз? Спасибо за отзыв и Ваше мнение!
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Вадим Яньшин 15.12.2018 17:33
"а если при приеме статинов разовьется сахарный диабет при том, что существует метаболич.синдром и толерантность к глюкозе?"

А если случится разрыв атеросклеротической бляшки в сонной артерии с тромбозом? Это не многие переживают (во всяком случае, без инвалидности), а с диабетом можно еще побороться.

"А как Вы можете прокомментировать тот факт, что у людей нормальные показатели ОХ и липидограмма, а атеросклероз развился?"

Тут и комментировать нечего. На одной и страниц сайта данные испанского исследования PESA. Еще как развивается, и тем быстрее, чем выше ЛПНП, даже в пределах считающихся нормальными величин. Кроме биохимической нормы, есть еще тысяча и одно обстоятельство, многие из которых до настоящего времени не известны. Например, генетически детерминированные факторы. Просто исходить приходится из имеющихся на данный момент знаний, которые лет через 10 уже назовут примитивными. Задача прожить эти десять лет. А потом еще десять, и еще...

"Есть ли возможность остановить прогрессирование атеросклероза физ,нагрузками+ питание?"

Замедлить, может быть. Остановить - нет.

"Ведь при наличии нестерпимыз "побочек" пррием статинов врачи вынуждены отменять"

Вынуждены , конечно. Только почему вы априори прогнозируете у себя такое развитие событий, если это случается у десятых или сотых процента лечащихся?

И как воздействовать в этом случае на атеросклероз?

Можно препараты из других групп применять. Можно PCSK9. Сразу представляю вопрос, а что если старые препараты не действуют, а новые слишком дорого стоят. Ответ простой. Никак. Как поднять руками камень весом в тонну? Никак. Говорят, у бога нет предела возможностей. У человека есть.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Александра 15.12.2018 17:59
Вадим, что говорит доказательная медицина относительно действия статинов во времени? Они замедляют или останавливают атеросклеротический процесс? Ведь это системное заболевание!
Где можно ознакомиться с убедительной статистикой успешной "работы" статинов? Чтобы опровергнуть утверждения в сообществе о том, что лоббируются компании-производители статинов?
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Вадим Яньшин 15.12.2018 20:10
http://www.onlinejacc.org/content/accj/early/2018/11/02/j.jacc.2018.11.003.full.pdf

Список литературы с 86 страницы.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Александра 15.12.2018 20:58
Я не владею англ.яз.в объеме, требующем, знаний медиц.терминологии,к сожалению.А статьи по теме, в открывающихся русскоязычных сайтах, пишут, что достоверных данных о степени излечения атеросклероза нет, как и о степени пользы-вреда ингибиторов PCSK9. Всё на стадии изучения, сбора доказательств. Спасибо за общение!
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Вадим Яньшин 15.12.2018 21:33
Пожалуйста. И все же рекомендую между статьей в интернете и лечащим врачом выбирать лечащего врача.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать

Добавить комментарий или задать вопрос


Защитный код
Обновить