Несоответствующая синусовая тахикардия

Несоответствующая (чрезмерная, неадекватная)  синусовая тахикардия — синдром, характеризующийся неожиданно быстрым синусовым ритмом в покое/или при минимальной физической активности, проявляется спектром симптомов, включающих сердцебиение, слабость, утомляемость, предобморочные состояния. Ускорение сердечного ритма при минимальной физической активности превышает допустимые пределы, а восстановление занимает длительное время. Синусовая тахикардия, даже чрезмерно быстрая, обычно является обратимым состоянием с объяснимой причиной, а частота ритма соответствует обстоятельствам.  Несоответствующая синусовая тахикардия более долговременная проблема, которую непросто объяснить.

Нормальный синусовый ритм и его регуляция

Сердце здоровых людей в покое бьется с частотой 50 — 90 ударов минуту. Синусовый узел находится под постоянным контролем многокомпонентной иерархической структуры. Основную контролирующую роль играют влияния автономной (вегетативной) нервной системы, которые регулируют потоки ионов через мембрану клеток синусового узла, меняя их автоматизм.  Важная роль принадлежит и гормональным влияниям.

Несоответствующая синусовая тахикардия. Клинические проявления

Не существует частоты сердечного ритма, при которой можно было бы сказать, что это несоответствующая синусовая тахикардия. Пациенты с этим заболеванием обычно имеют частоту сердечных сокращений днем более 100 в мин., а в среднем за сутки более 90 в мин. (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ), что не может быть объяснено физиологическими потребностями или состояниями, обычно приводящими к учащению сердечного ритма.  Пациенты с несоответствующей синусовой тахикардией обычно имеют множественные симптомы: чувство сердцебиения, одышку, головокружение, предобморочные состояния, но симптомы могут не зависеть от частоты сердечного ритма.

Часто могут быть идентифицированы сопутствующие эмоциональные и психологические проблемы, но их связь  с несоответствующей синусовой тахикардией неубедительна. Если лечение только тахикардии может облегчить досаждающие симптомы, то ведущей проблемой является именно это состояние.  Несоответствующую синусовую тахикардию бывает трудно отличить от нормальной физиологической реакции или от постурального ортостатического тахикардического синдрома.

Эпидемиология несоответствующей синусовой тахикардии

Большинство пациентов молоды и относятся к женскому полу, но точная распространенность болезни неизвестна. Эпизоды тахикардии имеют свойство возникать внезапно и сохраняться в течение месяцев или лет. Прогноз в большинстве случаев благоприятен. Возможно единственной причиной для благоприятного прогноза является то, что хотя пациенты имеют ускоренный ритм, он все же замедляется во время сна. Несоответствующая синусовая тахикардия редко приводит к тахикардиомиопатии, хотя отдельные случаи были зарегистрированы.

Причины несоответствующей синусовой тахикардии

Предполагаемые механизмы несоответствующей синусовой тахикардии:

• внутреннее нарушение активности синусового узла (каналопатия),
• сниженная парасимпатическая активность,
• снижение чувствительности мускариновых рецепторов,
• сниженная вагусная активация,
• наличие аутоантител к бетарецепторам,
• избыточная активность барорецепторов,
• воздействие вазоактивного кишечного пептида,
• воздействие гистамина,
• воздействие норадреналина,
• воздействие адреналина,
• активация серотониновых рецепторов.

Таким образом, предполагается, что кроме проблем непосредственно с синусовым узлом, к нарушению его функции могут приводить проблемы с нервной регуляцией, гормональной регуляцией и аутоиммунные процессы.  Истинный универсальный механизм несоответствующей синусовой тахикардии, если таковой существует, пока не открыт.

Диагностика несоответствующей синусовой тахикардии

Диагноз несоответствующей синусовой тахикардии требует исключения состояний, которые могут приводить к учащению синусового ритма (соответствующей синусовой тахикардии) к которым относятся физическая нагрузка, тревога, панические атаки, боль. Лекарственные препараты (антихолинергические средства, катехоламины), алкоголь, кофеин табак, отмена бета-блокаторов повышают частоту синусового ритма.  Избыточные влияния центральной нервной системы на частоту ритма могут вызывать мозговой инсульт, травма головы, особенно с повреждением ствола мозга. Однако многие пациенты с несоответствующей синусовой тахикардией, за исключением этого стояния, практически здоровы. Поэтому на  этапе оказания медицинской помощи целесообразно исключить  воздействие химических стимуляторов и лекарств (например, инсулина).

Сообщают  также о частой взаимосвязи несоответствующей синусовой тахикардии с психическими заболеваниями (шизофренией, депрессией, паническими расстройствами и др.)

Диагноз несоответствующей синусовой тахикардии базируется на обнаружении персистирующей синусовой тахикардии по данным  повторных ЭКГ или холтеровского мониторирования. Инвазивные электрофизиологические исследования не дают нужной информации для установления диагноза. При оценке  синусовой тахикардии необходимо  принимать во внимание имеет ли она персистирующий или пароксизмальный характер. Тщательный анализ 12-канальной ЭКГ позволяет оценить морфологию зубцов P. Если они сходны с таковыми при нормальном синусовом ритме, несоответствующая синусовая тахикардия возможна. Но она должна быть отвергнута при обнаружении пароксизмальной предсердной тахикардии. Если тахикардия возникает постепенно после перехода в вертикальное положение, целесообразно исследование на наклонном столе для исключения постуральной ортостатической тахикардии.

Несоответствующая синусовая тахикардия — диагноз, который рождается при исключении всех известных причин тахикардии. Если причина найдена, о несоответствующей синусовой тахикардии речь не идет.

Лечение несоответствующей синусовой тахикардии

Лечение несоответствующей синусовой тахикардии преследует две цели. Это контроль симптомов и урежение частоты сердечных сокращений. Уменьшение частоты сердечных сокращений не всегда приводит к купированию симптомов.  Имеется противоречивое отношение специалистов  к необходимости лечения у пациентов без симптомов, потому что лечение может нанести больше вреда, чем сама тахикардия. При несоответствующей синусовой тахикардии ни один вид лечения неспособен снизить частоту сердечных сокращений и прекратить симптомы полностью и эффективно, что является следствием сложности проблемы и неполным пониманием причин возникновения заболевания.

Предлагается много схем лечения пациентов с несоответствующей синусовой тахикардией, однако ни одна из них полностью не протестирована. Бета-блокаторы  даже в больших дозах, обычно малоэффективны. Предложен другие виды лечения (флюдрокортизон, нагрузка объемом, фенобарбитал, клонидин, эритропоэтин и др.), но все они недостаточно проверены и могут вызывать побочные эффекты. Показана эффективность физических тренировок, а у пациентов с тревожными состояниями — комбинации бета-блокаторов и бензодиазепинов. В особо тяжелых случая применяют хирургическое воздействие на синусовый узел — радиочастотную или хирургическую абляцию. Большие надежды внушает применение ивабрадина и его комбинация с бета-блокаторами и антагонистами кальция.

Современный подход к диагностике и лечению  несоответствующей синусовой тахикардии выглядит следующим образом:

1. Определение наличия синусовой тахикардии и ее персистирования. Исключение всех причин, способных вызвать синусовую тахикардию.
2. Если диагноз  несоответствующей синусовой тахикардии подтвержден, необходимо определить, если возможно, событие ее запустившее. Например, таким событием у молодых и здоровых пациентов может быть перенесенное вирусное заболевание, а последствия в виде несоответствующей синусовой тахикардии могут сохранятся до 5 лет или более, а затем исчезнуть.
3. Симптомы у пациентов с  несоответствующей синусовой тахикардий часто не зависят от частоты сердечного ритма и урежение ритма не приводит к облегчению симптомов. Необходимо привлечение других специалистов и, в первую очередь, психиатров.
4. Лечение следует начинать с небольших доз бета-блокаторов. Не один из бета-блокаторов не превосходит в своей эффективности другие. Рекомендуются физические тренировки и исключение из диеты потенциальных стимуляторов (например кофе и алкоголя).
5. Ивабрадин может быть эффективен в дозе от 5 до 7,5 мг дважды в день.
6. Радиочастотная абляция рассматривается как возможное лечение только при чрезвычайно частом сердечном ритме, доказанной  несоответствующей синусовой тахикардии и неудаче других методов лечения.

Обсудить материал или задать вопросы на Facebook.