Прием статинов: как самостоятельно контролировать эффекты статинов
Принципы контроля за лечением статинами
Статины доказали свою эффективность в профилактике таких тяжелых заболеваний, как инфаркт миокарда, инсульт, атеросклерсклеротическое поражение сосудов головного мозга, почек, ног. Применение статинов стало правилом при выявлении у пациента нарушений липидного обмена. Прием статинов назначается на длительный срок (чаще всего на всю жизнь). Действие статинов должно строго контролироваться.
| Общая информация о статинах в статье "Статины. Препараты для снижения холестерина" |
Контроль за приемом статинов преследует две основные цели:
- контроль за адекватным снижением липидов крови (достижение целевых уровней),
- контроль за возникновением побочных эффектов статинов.
Контроль за действием статинов осуществляется путем лабораторных исследований показателей крови (они включают липидограмму, другое название липидный профиль или липидный спектр, и дополнительные показатели). Наиболее важными показателем являются липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), поскольку представляют собой самую атерогенную фракцию холестерина. При первичном обследовании и в дальнейшем могут назначаться другие виды лабораторных исследований, которые позволят уточнить тип нарушения липидного обмена и подобрать рациональное лечение. Это общий холестерин (ОХ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (Тг). Для определения степени артерогенности процесса целесообразно исследовать и содержание аполипопротеидов В и А1 (тип нарушения липидного обмена можно определить по содержанию в крови Аполипопротеида В, общего холестерина и триглицеридов используя программу ApoB).
|
Подробнее об общем холестерине |
|
Внимание! Кровь для исследования липидов должна сдаваться только натощак. Это значит, что между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее 12 часов. В течение этого времени можно пить воду (но не другие напитки). |
Эффективность приема статинов
Лечение статинами считается эффективным, если достигнуты целевые уровни основного показателя ЛПНП. Целевые уровни ЛПНП различаются для различных категорий больных:
- 1,8 ммоль/л и менее – для тех, кто страдает доказанной ишемической болезнью сердца (имеет симптомы стенокардии, перенес инфаркт миокарда, имеет атеросклеротические бляшки в коронарных артериях по данным коронарографии), сахарным диабетом 2 типа или сахарным диабетом первого типа с органными поражениями, страдает хронической болезнью почек средней или тяжелой степени или имеет уровень коронарного риска по шкале SCORE 10% и более;
- 2,5 ммоль/л и менее – для лиц с уровнем коронарного риска по шкале SCORE от 5 до 9%;
- 3,0 ммоль/л и менее - для лиц с уровнем коронарного риска по шкале SCORE от 1 до 4%
При уровне триглицеридов выше 5,2 ммоль/л для контроля лучше использовать уровень холестерина не-ЛПВП. Это не потребует дополнительных лабораторных исследований. Подробнее здесь.
|
Достижение целевых показателей ЛПНП для пациентов первой из указанных выше групп чрезвычайно важно, поскольку таким образом удается достичь регресса (уменьшения) атеросклеротических бляшек. Снижается опасность первых и повторных инфаркта и инсульта. Если достичь целевого уровня не удается, необходимо стремится хотя бы к 50% снижению ЛПНП от исходного значения. Напротив, если лечение эффективно и ЛПНП, без возникновения побочных эффектов, удалось снизить до целевого уровня и ниже, не стоит уменьшать дозу препарата и увеличивать значение ЛПНП. Последними исследованиями установлено, что низкие (практически нулевые) уровни ЛПНП не несут никакой угрозы, а эффективность борьбы с атеросклерозом в этом случае возрастает. "Чем меньше тем лучше", таково мнение ученых по этому поводу. В октябре 2016 г. в журнале Circulation опубликованы данные исследования, проведенного учеными из Imperial College (Лондон), которые указывают на то, что риск тяжелых сердечно-сосудистых событий снижается на 24% при снижении уровня ЛПНП на 1 ммоль/л. |
|
Считается, что повышенный уровень триглицеридов является самостоятельным фактором риска ишемической болезни сердца. В большинстве случаев прием статинов решает проблему повышения триглицеридов, снижая их до приемлемых показателей. Однако если их уровень остается высоким, следует добавить в лечение второй препарат (например, Омакор). Если соотношение ЛПВП/триглицериды превышает 2,6 - это может указывать на повышенную толерантность к глюкозе (преддиабет) и является поводом для консультации эндокринолога. Очень высокие уровни триглицеридов (порядка 10 - 12 ммоль/л) ведут к развитию панкреатита (воспаления поджелудочной железы). Подробнее о триглицеридах читайте в статье "Повышены триглицериды, что это значит?" |
Контроль за побочными эффектами статинов
Контроль за побочными эффектами статинов (с ними можно ознакомиться в нашей статье "Риски приема статинов") осуществляется лабораторными методами и путем оценки жалоб пациента. Наиболее часто встречается при приеме статинов поражение печени (имеется в виду частота среди всех случаев неблагоприятного действия статинов, но не общая частота встречаемости этого побочного эффекта, которая низка). Для контроля за состоянием печени до и после начала лечения выполняется исследование аланинаминотрансферазы (АЛТ). Вторым по частоте побочным эффектом является поражение мышц (как правило, встречается только при использовании максимальных доз препаратов). С целью его контроля до начала лечения исследуется уровень креатинфосфокиназы крови (КФК), в последующем уровень КФК исследуется только если у пациента появляются признаки такого побочного эффекта в виде мышечных болей. Контроль остальных побочных эффектов осуществляется только в случае необходимости.
Лечение статинами прекращают при обнаружении уровней АЛТ повышенных более, чем в три раза от верхней границы нормы и уровней КФК, повышенных более, чем в 5 раз от верхней границы нормы. Продолжение лечения возможно только после оценки ситуации врачом.
| О комплексном подходе к пррофилактике инфаркта и инсульта читайте в нашем руководстве: "Профилактика инфаркта и инсульта для неофитов" |
Сроки контрольных мероприятий при лечении статинами
Сроки контрольных мероприятий представлены в Таблице 1:
Стоимость контроля за действием статинов
Мы рассчитали стоимость годичных трат на лабораторный контроль за лечением статинами (липидограмма + АЛТ) с учетом цен на лабораторные исследования в одной из лабораторий (среднего ценового уровня) Москвы:
- ОХ – 190 руб.,
- ЛПВП – 190 руб.,
- ЛПНП – 190 руб.
- Тг – 190 руб.
- АЛТ – 190 руб.
- взятие крови из вены – 110 руб.
Для случая, когда необходимости в повторных исследованиях триглицеридов не требовалось и целевой уровень ЛПНП был достигнут без коррекции дозы препарата стоимость необходимых мероприятий представлена в Таблице 2:
Таким образом, стоимость контроля за первый год приема статинов (для указанного, наиболее частого случая) сотставит 2530 руб. В последующие годы (при отсутствии необходимости в изменении дозы статина) – 490 руб. в год. Расчеты выполнены без учета возможных скидок, предоставляемых при регулярном использовании услуг лаборатории.
Достижение целевого значения ЛПНП уже при первом назначении статина возможно при выборе адекватной дозы препарата. Адекватность дозы определяется тем, на сколько процентов нужно снизить ЛПНП от исходного уровня. Необходимые дозировки представлены в Таблице 3:
|
О стоимости лечения вы можете узнать из статьи "Стоимость лечения статинами" О различиях между статинами - из статьи "Применение статинов: учет различий между препаратами" |
Принимать ли статины после того, как холестерин и ЛПНП снизились? Можно ли отменить статины если холестерин нормализовался?
Это один из самых частых вопросов, которые задают те, кто начал лечение статинами. Нужно понимать, что статины корректируют содержание липопротеинов крови, устраняя их атерогенное влияние, но они не лечат те нарушения обмена веществ, которые привели к изменению липидограммы. Поэтому снижение ЛПНП - это результат действия статинов, который закончится, если будет прекращен их прием. Лечение статинами - пожизненное. Это нужно понять и принять.
Однако если вы принимаете статины для первичной профилактики и при этом хорошо поработали над изменением образа жизни: снизили вес до нормального индекса массы тела, придерживаетесь здоровой диеты, поддерживаете уровень ежедневных физических нагрузок не менее минимально достаточного (желательно существенно более), бросили курить, имеете стабильно нормальное артериальное давление, уменьшили потребление алкоголя, то провести тест на действенность этих естественных факторов борьбы с атеросклерозом можно.
Отмените статины на 4 недели. Через этот срок сдайте кровь для определения показателей, указанных выше. Если уровень атерогенных липопротеидов действительно нормализовался, то вас можно поздравить. Повторите анализы через полгода, а затем повторяйте ежегодно. При нормальных показателях, просто придерживайтесь нового образа жизни.
Если же липопротеиды крови вновь повысились - вернитесь к приему статинов и больше не экспериментируйте.
| Согласно последним данным (февраль, 2016), отмена статинов не рекомендуется перед операцией аорто-коронарного шунтирования, как это часто практикуется. Прием статинов такими пациентами помогает уменьшить число послеоперационных осложнений. |
По материалам ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias, 2016.
Наш комментарий
В интернете можно найти изрядное количество статей которые объедены одним посылом: "Холестерин тут совсем не при чем. Дурят вас". Во что верить, личное дело каждого. Однако для тех, кто сомневается, хотелось бы привести данные исследования MRIFT, где при анализе судьбы 361662 человек установлено, что повышение содержания холестерина в крови на каждый 1% сверх нормальных показателей приводит к повышению риска развития ишемической болезни сердца со всеми ее коварными осложнениями на 2%.
Как уже было упомянуто выше, в последнее время появились данные о том, что снижение ЛПНП ниже указанных целевых величин не вызывает каких либо нарушений функций организма и напротив крайне низкие уровни полезны, особенно лицам с очень высоким коронарным риском. Поэтому низких значений ЛПНП бояться не стоит.
Важным моментом в лечении статинами является соблюдение диеты. Не забывайте о контроле за собственным питанием.
В снижение риска инфаркта и инсульта важно достижение не только целевых уровней липопродеидов крови, но и артериального давления. Об этом в нашей статье "Целевое артериальное давление"
Комментарии
Статины небходимо принмать постоянно. К сожалению, шансов на то, что нарушение обмена веществ, на лечение которого они напрвлены, в один прекрасный момент исчезнет нет.
дед перенес инфаркт. Теперь ему ЛПНП держать все время ниже 1,8. Правильно?
Совершенно верно.
Если наличие атеросклротических бляшек установлено достоверно, то нужно снижать липиды дальше, ориентируясь на ЛПНП. Если достоверность сомнительна, то следует действовать, как указано в статье "Я здоров. Принимать ли мне статины для профилактики?"
Неплохо так же сдать анализ на аполипопротеин В, повышенный уровень которого свидетельсвует о высокой атерогенности даже при нормальных показателях стандартной липидограммы.
Если нормативный показатель ЛПНП в Вашем случае 2,5 ммоль/л, то можно было бы попытаться уменьшить дозу до 10 мг, но при доказанном атеросклерозе и отсутствии побочных эффектов я бы не стал этого делать.
Речь нужно вести о снижении не общего холестерина, а ЛПНП, как указано выше. Доказано, что снижение ЛПНП практически до нулевых значений, не влечет за собой каких-либо плохих последствий. Поэтому нужно стремиться к достижению целевых показателей, и если цель достигнута, то все сделано правильно.
Пациенты часто обращают внимание на нормативные показатели, указанные на лабораторных бланках и забывают, что им нужно достигать целевых показателей, а не лабораторных норм.
Обратите внимание на статью о реабилитации после инфаркта миокарда: http://www.5u5.ru/articles/articles-cardio/167-reabilitacija-posle-infarkta-miokarda.html (на этом сайте в разделе "Кардиология")
Если же есть сомнения, то необходимо обследоваться. До получения результатов препарат продолжать принимать. Если ИБС не подтверждается, оценивать факторы риска и вероятность инфаркта и инсульта и на основании этого принимать решение о приеме или неприеме препарата.
Кстати, впервые возникшая стенокардия расценивается как прединфарктное состояние и требует госпитализации в ходе которой выполняется коронарография.
Существенных побочных эффектов исследователи не обнаружили (кроме несколько увеличенной частоты развития катаракты, но и это требует уточнения).
В общем и целом, надо понимать, что побочные эффекты лечения, даже если они возникают, в подавляющем большинстве случаев благоприятнее, чем разрушительное действие продолжающегося атеросклеротического процесса.
Наблюдение велось в среднем 43 недели, снижения когнитивных функций у людей с такими низкими значениями ЛПНП действительно не выявлено по сравнению с контрольной группой. Сами авторы говорят о том, что нужно смотреть более длительный период. Надеюсь, что в скором времени появятся и такие результаты.
Почитаю на досуге эту книжку. Перлмуттера надо знать в лицо
В обозримом будущем для профилактики, видимо, станут доступны и противовоспалительные средства (см. новость на сайте от 30 августа).
Можно попробовать прием Кардиомагнила в дозе 75 мг.
Врач-терапевт (у нас кардиолога нет) сказала, что это очень плохо, что такой низкий холестерин, может довести до онкологии. Предписала на месяц прекратить прием аторвастатина. А через месяц сделать повторный анализ. Судя по вашим материалам на сайте, этого делать не рекомендуется.
Как мне относиться к предписанию врача? Может проигнорировать, оставить туже дозу? А может на 1месяц уменьшить дозу? Тогда на сколько?
С другой стороны, имеется множество доказательств того, что снижение холестерина (в особенности нормируемого показателя - ЛПНП) приводит к существенному улучшению прогноза у лиц, страдающих атеросклерозом и, тем более, уже перенесших коронарную катастрофу. Таким образом, перед Вами и Вашим лечащим врачом стоит дилемма, изменить лечение в угоду опасения реализации эфемерной опасности развития онкологии из-за низкого уровня холестерина или оставить его неизменным, предпочитая воздействовать на вполне реальную опасность повторного инфаркта. Мне кажется, выбор очевиден. Тем более, если учитывать, что опасность развития рака угрожает любому из нас, независимо от нашего уровня холестерина, т.к. онкологические заболевания продолжают являться второй (или даже первой) причиной смерти, чрезвычайно распространены и, в отличие от атеросклеротических поражений, гораздо менее изучены в плане вызывающих их причин.
1. в моей ситуации как правильно сейчас отменить статин или заменить его Омега-3?
2. Начинать его пить от какого значения бляшки в бронхоцефальном сосуде?
3. есть ли более современные препараты, для снижения рисков инсультов, без побочных действий.
Спасибо!
2. От любого. Они есть, значит атеросклероз уже есть. Т.е. , Вы занимаетесь не профилактикой, а лечением жтой болезни.
3. Есть ингибиторы PCSK9, но они пока не рекомендуются в рутинных ситуациях, очень дороги и не гарантируют отсутствия побочных эффектов.
В Вашем случае необходимо убедиться в том, что побочные эффекты связаны именно со статинами, а не с иными обстоятельствами, попытаться сделать выбор из имеющихся препаратов, попробовать альтернативные схемы (через день, как в статье на этом сайте), попробовать прием меньших доз с эзетимибом.
Принимала Аторвастатин 3,5 месяца по 20 мг. Сильнейшее головокружение в любом положении, тошнота, непрекращающиеся боли в левом и правом подреберье, в желудке. Боли во всем теле, особенно после ночи, в мышцах, словно меня цепами молотили. Днем усталость
и слабость в руках, ногах, как у ватной куклы. Настроение отвратное, ничего не радует, никого не хочу видеть, ничего не хочу делать, все время мутит. Невролог назначала от головокружения сосудистую терапию, капельницы, уколы, таблетки. Также бетагистин 3 месяца с лишним пила беспрерывно, сперва 16 мг, затем 24 мг. Никакого эффекта, голову просто сносит, при ходьбе шатает, словно по болоту иду , а не твердой поверхности. А последний месяц началось вообще невообразимое - я начала терять память, стала искать буквы на клавиатуре, плохо и медленно соображать, мысли в голове как валуны ворочаются. Это при том, что проблем с памятью никогда не имела, могу прочесть сейчас выученное 50 лет назад письмо Татьяны к Онегину, печатала всегда почти вслепую, запоминала еще недавно легко 8-значные числа.
Стала пробовать исключать из своего набора таблеток сперва индапамид , затем бетагистин - никаких изменений. Валз и конкор не исключала, я давно их принимаю, да и кризов боюсь, если исключить. А вот когда исключила аторвастатин - исчезло головокружение, боли в мыщцах, боли в подреберье и желудке, голова ясная!!!, мозги щелкают ))) Я как в раю оказалась, так измучалась за эти 3 месяца.
Но холестерин снизился за это время с 8,6 до 5,5.
А вот АЛТ с 17 подскочило до 80, АСТ с 24 до 75.
Сейчас назначили лекарства для печени. Также врач посоветовала перейти на Розавастин и в дозе 5 мг. Вчера вечером приняла - сегодня утром встала с головокружением, тупой головой, болями в мышцах и желудке, снова тошнит-мутит. Похоже я попала в те 2% возможных побочных "эффектов" по статинам.
Учитывая , что имеется лишний вес, высокий холестерин, невысокая двигательная активность, плюс в левой сонной бляшка на 30% просвета,я 100% кандидат на статины, но жить так, как жила эти три месяца невозможно. Это НЕ жизнь! Лучше умереть стоя. Но пожить еще хочется. И что делать в такой ситуации?
ps 65 лет, 165 см, 83 кг.
С уважением,
Можно ли только по общему холестерину назначать статины?
Липопротеиды высокой плотности 1,36 ммоль/л,
Липопротеиды низкой плотности 2,76., потм пить перестали через 3 месяца холестерин опят поднялся до 6,5. Теперь нам прописали иыквенное масло по 1ч ложке до еди и хофитол 0,5. Может что посоветуете скорректировать?
Прием статинов целесообразен.
Большое спасибо! Корректора у меня нет и если кто-то берется исправлять мои опечатки и ошибки, то за это я могу быть только крайне признателен.
Да и оценки свои можете высказывать совершенно свободно. Если они основаны на принципах доказательной медицины - приму их с уважением, если отражают взгляды верующих во всяких шарлатанов - просто посмеюсь. Аналогично смогут, руководствуясь своими убеждениями, поступить и другие читатели.
ps а я сейчас в больнице, ангиография более 80-85% стеноз, стент пока под вопросом, что-то там извитое или изгибы какие-то, жду консилиума.
Всем здоровья!!!
Уважаемый доктор, если нет ишемии, инфаркта, диабета, болезней почек, а бляшки не в коронарной, а в подключичной показатель тоже 1,8 ммоль или более выский уровень допустим? ps уровень риска по шкале не просчитывался.
А проверки?! С какой горечью врач говорил, как прокуратура шерстит все документы и поучает врачей как и что они закупать должны. Одна запятая не в том месте и все - ты коррупционер. Отписывайся потом да оправдывайся. А им работать надо, а не этой ,простите, хренью с объясниловками на каждый чих заниматься.
3,91-6,94 ммоль/л
Почитайте вот эту статью здесь же на сайте: http://5u5.ru/novosti/13-novosti-na-glavnoj/311-horoshee-snova-stanovitsja-plohim.html
Голова сейчас болит все время аж затылок трещит. Что это?
Было кислородное голодание у мозга, но так не болела. А теперь кислорода перебрал?
Это не соответствует действительности.
Цитирую Владимир:
Верно. Но только для очень небольшого числа людей, нуждающихся в лечении нарушения липидного обмена.
Знать бы прикуп. Раньше-то не болела. От силы раз в месяц разве. Совпадение?
Цитирую Владимир:
Спасибо. Я тоже рада )) Только анестезия была местной, обкололи место, где разрез в бедренной артерии делали. Стентирование в сознании делается. Только лежать не интересно, вот бы наушники с музыкой надевали или показывали типа видео что-то ))) И время летит и мысли всякие в голову не лезут.
Что принимали? оригинал? дженерик? в какой дозе?
))))))))))))))) Ну, вы, блин, даете! (с). Вам что пример чей-то даст в отношении себя лично? Холестерин что ли обрушится? )) Ну возьмите мой пример, хоть я и не военнообязанная )) 98% бляшка , 2% до инсульта, или, может, еще хуже - жизни. Хотя случись лежать овощем после инсульта, так пожалеешь, что не умер.
Владимир, 98% минимум всех кардиологов, ангиохирургов, не говоря о терапевтах, при повышенном холестерине настойчиво рекомендуют статины пациентам с повышенным риском ССЗ.
Другое дело, когда настойчиво рекомендуют пациентам без рисков ССЗ, вот в таком случае задуматься надо, да.
Насчет статинов я ОЧЕНЬ много перелопатила инфы о них, еще с той поры, когда мужу назначили их после тяжелейшего инфаркта.
Он принимает статины почти 10 лет уже, к счастью, он не попал в ту малую часть, которая страдает от побочек.
Искала информацию и на наших и зарубежных медицинских сайтах, читала статьи, исследования, испытания, какие препараты и сколько лет наиболее успешно используются в практике российских врачей, отделала зерна от плевел, пыталась оценить ситуацию со всех сторон пишущих за и против. Поиски ученых в плане новых препаратов, исследование имеющихся продолжаются все эти годы. Но на сегодня какой-то кардинальной замены статинам нет (при высоком уровне холестерина и ЛПНП).. Некоторые статины, Крестор в т.ч., показали в исследованиях регресс бляшек после 2-3 лет их приема. Потому еще его и выбрала для себя. У меня этих бляшек еще в сонных и позвоночных мама не горюй. Радует хоть что в коронарных не обнаружили. Но инсульт инфаркта не слаще, а может и наоборот.
Почему комменты с сайта одни и те же приходят на почту многократно? и в течение не одного дня?
Вы писали "общий холестерин 5,76 ммоль л терапевт назначил розистарк".
Т.е. вам сразу назначили 20 мг розистарка при холестерине 5,7?
По инструкции Розистарк (розувастатин) рекомендуется начинать с 5 или 10 мг, а далее ,по результату анализа через месяц, корректировать при необходимости.
Мне 20 мг розувастатина назначали при холестерине выше 9 единиц! Но я и то не стала Крестор такую дозу сходу принимать, учитывая свой прошлый печальный опыт со статинами.
Я 2 месяца принимала корень одуванчик и препарат красного риса с айхерба (растительный натуральный статин), холестерин снизился до 7.
Растительные статины больше 15-20% снижения не дают. И после этого я начала осторожно принимать Крестор в дозе 10 мг. За 4 дня Крестор снизил холестерин с 7, 3 до 5,7. Еще через 10 дней холестерин стал 4,2. ЛПНП стал 2, ЛПВП 1.2.
Крестор выдает за 2 недели уже максимальные результаты на выбранной дозе, остальные статины через месяц. Побочек пока что (тьфу 3 раза!) нет. Дозу при текущих показателях на сегодня увеличивать не планирую. Сдам анализы еще через месяц и буду посмотреть. И принимать решения по ситуации.
Крестор оригинальный, из Турции заказывала.
Может мой опыт вам в чем-то поможет. Хотя все мы разные, конечно, но мне кажется и дозы лекарств в т.ч. могут влиять на побочки. Здоровья вам!