Частые вопросы пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией) и ответы на них. Часть 1.

Перейти ко второй части статьи 

Что такое фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) - это нарушение сердечного ритма (аритмия) при которой источником сердечного ритма является не синусовый узел (как у здорового человека), а хаотические стимулы из различных участков предсердий, которые возникают в результате постоянной циркуляции электрического импульса вокруг очагов повреждения ткани предсердий или устья впадающих туда легочных вен.

Когда была открыта фибрилляция предсердий?

Хотя Жан Баптист Сенак (Jean Baptiste Sénac, 1693-1770)  связал «непокорное сердцебиение» и митральный стеноз в 1783 г. и хотя этот  вид аритмии уже был выявлен при опытах на животных, происхождение сердцебиения, которое вызывает фибрилляция предсердий не было известно до начала двадцатого века. Конечно врачи описывали различные виды нерегулярного пульса с того времени, когда они вообще начали исследовать пульс, и использовали термины типа «атаксия пульса», «делирий сердца», «постоянно нерегулярный пульс», которые мы сейчас относим к фибрилляции предсердий,  однако патофизиология этого состояния не была соответствующим образом очерчена до трудов Джеймса Маккензи (James Mackenzie , 1853-1925), описавшего потерю волны «а» венозного пульса, используя «клинический полиграф», который он изобрел для демонстрации пульсовой волны. Виллем Эйнтховен (Willem Einthoven, 1860-1927) опубликовал первую электрокардиограмму, демонстирующую мерцательную аритмию в 1906 г., а взаимосвязь между нерегулярный пульсом и фибрилляций предсердий была окончательно установлена фармакологом Артуром Кашни (Arthur Cushny), кардиологом Томасом Льюисом (Thomas Lewis) и двумя венскими терапевтами Ротбергером  (Rothberger ) и Винтербергом (Winterberg).

Каковы особенности фибрилляции предсердий?

В результате возникновения множественных очагов элекртической активности, мышечные волокна предсердий начинают хаотически подергиваться, что исключает их скоординированное сокращение для изгнания из них крови.  Кровь попадает из предсердий в желудочки только благодаря действию силы тяжести и разницы давлений. Хаотическая электирическая активность предсердий приводит к неритмичному сокращению желудочков и нарушению механизма регуляции частоты сердечных сокращений в зависимости от нагрузки. Все эти изменения приводят к нарушению циркуляции крови, выраженность которого зависит от степени несоответствия средней частоты сердечных сокращений текущим потребностям организма.

Чем фибрилляция предсердий отличается от мерцательной аритмии?

Фибрилляция предсердий и мерцательная аритмия - это разные названия одного и того же нарушения сердечного ритма. Термин "мерцательная аритмия" использовался в отечественной кардиологической практике, но сейчас уступает позиции в связи с повсеместным использованием международных классификаций, руководств и т.п., где используется наименование "фибрилляция предсердий".

Насколько распространена фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий - наиболее частая из устойчивых аритмий.  Количество больных, страдающих этим заболеванием, в мире составляет около 33,5 миллионов человек. Их число постоянно растет, что, в частности, обусловлено продложающимися ростом продолжительности жизни.
Мужчины более подвержены развитию фибрилляции предсердий, чем женщины, независимо от возрастной группы, однако в связи с более высокой смертностью мужчин, число больных фибрилляцией пресдердий старше 75 лет одинаково в обоих полах.

Женщины с фибрилляций предсердий имеют более высокий риск инсульта и смерти, чем мужчины.

Что такое скрытая фибрилляция предсердий?

Часть случаев фибрилляции предсердий протекает без каких-либо симптомов, не давая обнаружить себя при рутинных диспансерных обследованиях. Такая фибрилляция предсердий назвается скрытой (немой, бессимптомной). Количество больных с этой формой нарушения ритма оценивается, как примерно 1,5% - 2% от всех случаев фибрилляции предсердий в мире. Однако такая оценка, вероятно, несет в себе существенную погрешность, как раз из-за невозможности распознавания всех случаев скрытого течения болезни.
Важность проблемы скрытой фибрилляции предсердий заключается в том, что:
- даже кратковременные эпизоды фибрилляции предсердий (оценочно от 6 минут) создают высокую вероятность инсульта,
- обнаружение фибрилляции предсердий при скрытом ее течении происходит чаще всего при уже состоявшемся инсульте.
Прогноз у больных со скрытой фибрилляций предсердий даже хуже, чем у тех, чья аритмия протекает с явными симптомами.
Таким образом, чем раньше происходит обнаружение фибрилляции предсердий, тем выше шанс предотвратить осложнения. К сожалению, подходы к диагностике скрытой фибрилляции предсердий в настоящее время не разработаны, что связано, большей частью, с отсутствием удобных средств долговременного мониторирования сердечного ритма. Стандартом пока остается суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, к которому необходимо прибегать при любом подозрении на возникновение нарушения сердечного ритма, особенно лицам, имеющим факторы риска.

Что такое трепетание предсердий?

Трепетание предсердий - это форма фибрилляции предсердий при котрой курговая циркуляция электическгого импульса в предсердиях происходит по большему радису.

Каковы особенности трепетания предсердий?

При трепетании предсердий сокращение предсердий теряет присущую фибрилляции предсердий хаотичность. Предсердия начинают сокращаться с частотой 300-400 сокращений в минуту, что, конечно, не улучшает поступления крови в желудочки (гемодинамическая неэффективность). Число электрических импульсов, поступающих к желудочкам зависит от степени и характера проведения в атриовентрикулярном узле. Эта структура пропускает только некоторые импульсы, поступающие из предсердий. Возможна ситуация, когда в течение длительного времени сохраняется постоянное отношение проведенных и блокированных импульсов (например 1:4, на каждые 4 импульса один проводится, а остальные блокируются). В этом случае можно наблюдать ритмичное сокращение желудочков (пульс у такого больного не отличается от пульса здорового человека). Опасность заключается в возможности повышении степени проведения вплоть до 1:1. В этом случае  частота сокращений желудочков станет равна частоте сокращений предсердий, т.е., 300-400 в минуту, что несовместимо с жизнью и требует немедленного вмешательства врача.
Если фибрилляция предсердий может возникать у людей с неизмененными предсердиями, то трепетание предсердий, как правило, указывает на наличие органической патологии.

Что могло вызвать у меня возникновение фибрилляции предсердий?

Фибрилляция предсердий является самым частым из нарушений сердечного ритма и число людей, страдающих ей, постоянно растет. Не представляет сомнения связь фибрилляции предсердий с возрастом. Это указывает на то, что основным механизмом срыва сердечного ритма в данном случае являются возрастные изменения.

Несомненно, что имеют значение и другие факторы, такие как высокое артериальное давление и т.д. Имеется и наследственная предрасположенность. Если у одного из членов семьи имеется фибрилляция предсердий, вероятность ее возникновения у других выше.

Обследуя пациента с фибрилляций предсердий, врачи выполняют поиск причин нарушения ритма. Важнейшей среди них является нарушение функции щитовидной железы, что требует контроля уровня ее гормонов в крови (подробнее читайте в нашей статье "Тиреотоксикоз").

Структурные проблемы в сердце должны бать отвергнуты или подтверждены при эхокардиографии.

Почему у меня возникла фибрилляция предсердий, ведь я здоров?

Фибрилляция предсердий может развиваться у абсолютно здоровых людей в результате реализации наследственных факторов или действия избыточных физических нагрузок. Наследственная зависимость не представляет сомнения, так же не вызывает сомнения, что постоянное выполнение физических упражнений с высоким уровнем интенсивности предрасполагает к развитию этого вида аритмии.

Передается ли фибрилляция предсердий по наследству?

В настоящее время известно более 150 генов, отвественных за развитие фибрилляции предсердий. Эти гены могут быть переданы от родителям к детям. Поэтому наследственная мерцательная аритмия - доказанный факт.  Однако, если у кого-то из ваших родителей развилась фибрилляция предсердий, это не говорит о том, что и у вас она точно будет. Во-первых, их фибрилляция может быть вызвана ненаследственными факторами; во-вторых, ген не обязательно перейдет к наследнику; в-третьих, присутствие гена не означает того, что он "сработает". Наследственные факторы реализуются далеко не в каждом случае.
Однако быть начеку надо. В случае развития эпизодов аритмии, необходимо стремиться к установлению их варианта.

Какими симптомами обычно сопровождается возникновение фибрилляции предсердий?

Симптоматика фибрилляции предсердий чрезвычайно разнообразна. Некоторые люди отмечают очень быстрый сердечный ритм при отсутствии прочих проявлений, тогда как у других комплекс возникающих расстройств может привести практически к инвалидизации.

Чаще всего, пациенты отмечают нарушение сердцебиения и разнообразные ощущения в грудной клетке. В некоторых случаях развивается головокружение и предобморочное состояние. У людей, уже имеющих заболевание сердца, возникновение фибрилляции предсердий может вызвать появление или усугубление симптомов сердечной недостаточности, например одышку в покое и при минимальной физической нагрузке. Страдающие стенокардией могут испытывать болевые приступы при ранее хорошо переносимом уровне нагрузки.

Следует помнить, что у значительной группы людей возникновение фибрилляции предсердий не сопровождается какими-либо ощущениями и аритмия обнаруживается только во время визита к врачу. Поскольку такое нарушение ритма несет потенциальную угрозу жизни, хорошим правилом должно стать регулярное определение ритмичности собственного пульса.

Каков вред фибрилляции предсердий?

Возникновение мерцательной аритмии существенно увеличивает риск целого ряда неблагоприятных событий:

Фибрилляция предсердий у меня возникает ночью. Это нормально?

Клинически фибрилляцию предсердий иногда разделяют на два варианта. При адренергическом варианте приступы аритмии возникают при физической нагрузке. При холинергическом варианте развитие приступов более вероятно в периоды отдыха. Множество пациентов имеют сочетание этих вариантов.

Возникновение приступов ночью является достаточно редким и требует выполнения суточного мониторирования ЭКГ (холтеровского мониторирования). Дело в том, что фибрилляцию предсердий может провоцировать чрезмерное замедление базового ритма, вызванное другими аритмогенными механизмами. В этом случае профилактикой приступов фибрилляции предсердий может стать установка кардиостимулятора.

Важной причиной ночной аритмии является нарушение дыхания во сне (подробнее читайте в статье "Обструктивное апноэ во сне").

Мне поставили диагноз фибрилляции предсердий. Есть ли вероятность, что мои дети тоже будут страдать этой болезнью?

Фибрилляция предсердий – широко распространенное и мультифакторное (т.е., возникающее в результате действия многих разных факторов) нарушение сердечного ритма.

Эти факторы можно разделить на внутренние (к ним относится и наследственность) и внешние (воздействие тех условий, в которых пребывает человек). Соотношение внутренних и внешних факторов меняется по мере старения. У молодых людей, обращающихся по поводу эпизода фибрилляции предсердий к врачу, наличие генетических причин боле вероятно, чем у пожилых.

Соответственно, вероятность возникновения такого нарушения ритма у детей человека, страдающего фибрилляцией предсердий, должна оцениваться с точки зрения вероятности наличия наследственного фактора у него самого. Аритмия, связанная с возрастными изменениями, заболеваниями щитовидной железы и легких, избыточным потреблением алкоголя, ожирением, повышенным кровяным давлением и т.д. не может быть передана по наследству.

Что значит "фибрилляция предсердий неклапанного происхождения"?

Это значит, что фибрилляция предсердий в этом случае не связана с заболеванием клапанов сердца и хирургическим вмешательством на них.

Почему фибрилляция предсердий у меня возникает в виде приступов, а у других присутствуют постоянно?

Пароксизмальная фибрилляция предсердий (протекание заболевания в виде отдельных приступов) наблюдается у тех, у кого сердце способно спонтанно или под воздействием лечения восстановить синусовый ритм. Вероятность восстановления ритма выше у тех, кто имеет недавнюю историю фибрилляции предсердий и не имеет тяжелых сопутствующих факторов, воздействующих на ее течение. По мере своего существования пароксизмальная фибрилляция предсердий может переходить в персистирующую (существующую постоянно). Сроки такого перехода могут быть весьма разными. Некоторые пациенты проходят этот путь за считанные эпизоды аритмии, тогда как у других пароксизмальная форма существует в течение многих лет.

Что может спровоцировать очередной приступ фибрилляции предсердий?

Некоторые люди, страдающие пароксизмальной фибрилляцией предсердий, отмечают, что очередные пароксизмы возникают при водествии некоторых внешних причин (триггеров). Среди них: алкоголь, кофе, дефицит сна, физическая активность, гиподинамия (отсуствие физической активности), употребление холодных напитков и еды, диета с высоким содержанием соли, употребление больших порций еды, дегидратация (снижзение поступления жидкости в организм) и сон на левом боку. Однако пароксизмы могут развиваться и. без каких-либо явных првоцирующих факторов. 

Мне поставили диагноз фибрилляции предсердий. Какие исследования мне будут сделаны на первом приеме врача?

Помимо обычного осмотра и сбора анамнеза, врачом будут предприняты действия направленные на установление причины развития фибрилляции предсердий и особенностей ее протекания.

На первом визите обязательно будет записана электрокардиограмма. Отдельным пациентам будет назначено холтеровское мониторирование ЭКГ. Результатов опроса, осмотра, изменения артериального давления и ЭКГ обычно достаточно для назначения лечения, однако для уточнения причин аритмии могут быть назначены дополнительные исследования.

Что врач должен обсудить со мной во время приема по поводу фибрилляции предсердий?

Во время приема обязательно должны быть обсуждены три важные темы, касающиеся диагностированной фибрилляции предсердий.

Наиболее важным является предотвращение развития инсульта. Фибрилляция предсердий, за счет нарушения обычного тока крови, способствует возникновению сгустков крови (тромбов) в предсердии. Эти тромбы могут длительное время удерживаться в полости предсердия, но могут и отрываться, выходя в кровоток. Попадая с током крови в головной мозг, тромб может вызвать закупорку мозговых сосудов, что является причиной инсульта. Предотвращение (или снижение риска) инсульта возможно путем специальных лечебных мероприятий, направленных на профилактику образования тромбов в предсердиях.

Второй момент – это стратегия контроля симптомов аритмии. Поскольку аритмия может существенным образом влиять на качество жизни, важны поддержание ее в определенных приемлемых параметрах (контроль частоты сердечных сокращений у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий) или профилактика очередных приступов у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии.

Третьей важной темой для разговора является влияние аритмии на состояние функции сердца и прогноз течения других заболеваний сердца. В некоторых случаях может потребоваться более агрессивное лечение.

У меня персистирующая фибрилляция предсердий и я собираюсь к врачу. Что мне обсудить с ним?

Наиболее важной темой для обсуждения является профилактика развития инсульта (см. выше). При этом должны быть решены два вопроса.

Во-первых, будет ли выполняться попытка восстановления нормального сердечного ритма. Важно понимать, что при переходе фибрилляции предсердий в синусовый ритм, вероятность отрыва тромбов, которые возможно имеются в предсердиях, максимальна. В связи с этим, необходимо перед попыткой восстановления ритма убедиться в отсутствии тромба, применив специальный метод исследования (чреспищеводную эхокардиографию), или в течение некоторого времени принимать антикоагулянты (препараты, способные растворить тромб).

Во-вторых, если попытка восстановления ритма признана невыполнимой, необходимо обсудить назначение (продолжение) антикоагулянтной терапии (назначения антикоагулянтов – препаратов. которые будут препятствовать образованию тромбов). Принципиально возможно два вида такой терапии: лечение варфарином (дешевый препарат, но необходимы частые лабораторные исследования для определения необходимости коррекции дозы) или лечение новыми пероральными антикоагулянтами (дорогие препараты, но отсутствие необходимости в лабораторном контроле).

Повышает ли фибрилляция предсердий риск развития у меня других заболеваний?

Наиболее важной проблемой в этом смысле является риск развития инсульта (как уже обсуждалось выше). Кроме того мерцательная аритмия может влиять на течение других, уже имеющихся заболеваний сердца, вызывая развитие сердечной недостаточности, уменьшая переносимость физических нагрузок. Это может потребовать изменения прежних схем лечения.  

Нужен ли при фибрилляции предсердий кардиостимулятор?

Кардиостимулятор - это средство для лечения брадиаримий. Брадиаритмией называют такую аритмию при которой происходит уменьшение частоты сердечных сокращений ниже обычного. 

При фибрилляции предсердий в некоторых случаях число сокращений сердца может существенно снизится (брадисистолическая форма фибрилляции предсердий) и тогда возникают показания к установке кардиостимулятора.  

Кроме того болезнь может затронуть атриовентрикулярный узел.  Это образование, находящееся на границе между предсердием и желудочком, которое предназначено для временной задержки электрического сигнала, вызывающего сокращение сердца. Такая задержка необходима для создания очередности в сокращении предсердий и желудочков. Без нее предсердия и желудочки сократились бы одновременно, что привело бы к остановке тока крови внутри сердца.  При ряде заболеваний атриовентрикулярный узел создает слишком длинную паузу в проведении электрического сигнала. Это называется атриовентрикулярный блокадой. При крайних степенях такой блокады проведение электрического импульса через атриовентрикулярный узел прекращается вовсе.  При фибрилляции предсердий это называется синдромом Фредерика, когда в предсердиях продолжается фибрилляция, а желудочки медленно сокращаются за счет собственных очагов возбуждения (своего рода резервный механизм, который не дает живому организму погибнуть, если атриовентрикулярная блокада имеет  преходящий характер). Атриовентрикулярные блокады высоких степеней приводят к резкому снижению частоты сердечных сокращений и исправить это можно только установкой кардиостимулятора. 

Иногда у пациентов с фибрилляцией предсердий и высокой частотой сердечных сокращений, не поддающейся медикаментозному воздействию (или если лекарства применять нельзя из-за других заболеваний) приходится создавать искусственную полную атриовентрикулярную блокаду путем хирургического разрушения атриовентрикулярного узла  (деструкция атриовентрикулярного соединения). После такой операции установка кардиостимулятора обязательна.

Кроме описанных случаев, имеется ряд ситуаций, когда установка кардиостимулятора может рассматриваться, как способ лечения фибрилляции предсердий.  Иногда фибрилляции предсердий может иметь компенсаторный характер, возникая при урежении сердечных сокращений иной природы, например, при поражении основного водителя сердечного ритма - синусового узла.   Синусовый узел перестает вырабатывать нужное количество импульсов и предсердия отвечают фибрилляцией для поддержания пусть неритмичных, но адекватных  по частоте сердечных сокращений. Кардиостимулятор в этом случае берет на себя функции синусового узла и причина  фибрилляции предсердий исчезает.  Кроме того при двухкамерной стимуляции (когда электроды стимулятора находятся и в желудочках, и в предсердиях) иногда удается подобрать такие параметры функционирования предсердного электрода, что он своей электрической активностью подавляет очаги электрической нестабильности в предсердиях и не дает развиться фибрилляции.

У меня гипертония. Как измерять давление при фибрилляции предсердий?

Этой теме посвящена статья "Измерение артериального давления при фибрилляции предсердий".

Код фибрилляции предсердий по МКБ-10 (Меджународная классификация болезней десятого пересмотра)?

I48 - фибрилляция и трепетание предсердий

В моем диагнозе написано "CHA2DS2-VASc = 3", что это значит?

CHA2DS2-VASc ( сотстоит из первых букв названий ведущих вакторов риска) - это шкала для определения вероятности развития тромботических осложнений. Чем выше балл по этой шкале, тем выше опасность равзития инсульта у больного с фибрилляцией предсердий. Каждый имеющийся фактор рискав добавляет один или два балла.

* это не ошибка, такие данные, основанные на вполне достоверных исследованиях, приводит Европейская ассоциация сердца

Вероятность инсульта резко снижается при постоянном приеме антикоагулянтов в адекватной дозе (оценочная вероятность снижения риска при приеме Варфарина составляет 66%).

В моем диагнозе написано: «Фибрилляция предсердий, персистирующая форма». Что это значит? 

Это относится к классификации фибрилляции предсердий по продолжительности приступов. Выделяют фибрилляцию предсердий:

• впервые возникшую, 
• пароксизмальную, когда очередные приступы купируются в срок до 7 дней,
• персистирующую,  с продолжительностью эпизодов аритмии дот года,
• длительно персистирующую, продолжающуюся более года, но при этом врач и пациент не оставили попыток восстановления синусового ритма,
• постоянную, когда принято решение прекратить попытки восстановления синусового ритма.

В моем диагнозе написано: «Фибрилляция предсердий, нормосистолия». Что это значит?

Это относится к классификации  фибрилляции предсердий по частоте сердечного ритма.

Выделяют:

• брадисистолию (или брадикардию), когда частота сердечных сокращений за минуту составляет менее 60,
• нормосистолию (редко, нормокардию), когда частота сердечных сокращений за минуту находится в пределах от 60 до 100,
• тахисистолию (или тахикардию), когда частота сердечных сокращений за минуту превышает 100.

В моем диагнозе написано "EHRA-II", что это значит?

Тяжесть симптомов фибрилляции предсердий оценивается по шкале EHRA (сокращенное название Европейской ассоциации сердченого ритма). Каждой градации тяжести присваивается свой балл:

I - нет симптомов;
II - легкие симптомы, аритмия не влияет на обычную поседневную активность;
III - тяжелые симптомы, аритмия ограничивает повседневную активность;
IV - инвалидизирующие симпотмы, нормальная повседневная активность невозможна.

У меня редкие приступы пароксизмальной фибрилляции предсердий. Можно ли мне иногда употреблять алкоголь?

В марте 2019 г. стали доступны данные  исследования Alcohol-AF в котором течение пароксизмальной фибрилляции пресдедий изучалось у тех, кто прекратил употреблять алкоголь , и тех, кто продолжал его потребление. Обнаружено, что пароксизмы фибрилляции предсердий у прекративших принимать алкоголь возникают достоверно реже. Потэтому рекомендация в данном случае одна: не пить.

Здесь не оказалось ответа на мой вопрос. Как мне получить информацию?

Возможно, ответ на вопрос содержится в другой части этой статьи: Частые вопросы пациентов с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий) и ответы на них. Часть 2. Если его нет и там,  то задайте вопрос в форме вопросов и комментариев внизу страницы. Ответ будет. А если подобных вопросов будет много, то ответ на них войдет в основной текст статьи.

По материалам AFAssociation с существенными изменениями и дополнениями.

Перейти ко второй части статьи